ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ
Военному комиссару
_____________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца, прекращении выплаты пенсии, приостановлении выплаты пенсии, возобновлении выплаты пенсии
1.________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1.1. Дата рождения ___________________________________________________.
1.2. Место рождения __________________________________________________.
1.3. Гражданство _____________________________________________________.
1.4. Документ, удостоверяющий личность:
наименование ______________________________________________________,
серия _______ номер ____________ кем выдан ____________________________
___________________________________ дата выдачи _____________________.
1.5. Проживающий (ая) на территории Российской Федерации:
а) адрес места жительства _____________________________________________
____________________________________________________________________,
б) адрес места пребывания _____________________________________________
____________________________________________________________________,
г) адрес фактического проживания _______________________________________
____________________________________________________________________.
1.6. Проживающий (ая) за пределами территории Российской Федерации:
а) название государства _______________________________________________,
б) адрес проживания ___________________________________________________
____________________________________________________________________.
1.7. Номер телефона __________________________________________________.
1.8. Являюсь _______________________________________________________,
(указать категорию ветеранов или иную льготную категорию граждан)
документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки:
наименование _______________________________________________________
серия _______ номер ____________ кем выдан ____________________________
___________________________________ дата выдачи _____________________.
1.9. В настоящее время работаю ______, ________________________________
(да, нет) (если «да», указать место работы
____________________________________________________________________.
и занимаемую должность)
1.10. В настоящее время военную службу и приравненную к ней по пенсионному обеспечению службу не прохожу.
1.11. Для граждан, прибывших из других государств: прибыл из ____________,
(указать страну)
выписан с прежнего места жительства (снят с регистрационного учета) в связи с убытием в Российскую Федерацию ________________, пенсией удовлетворен по
(указать дату)
прежнему месту жительства___________________________
(указать дату)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)
2.1. Проживающий (ая) на территории Российской Федерации:
а) адрес места жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________________,
б) адрес места пребывания ____________________________________________________
____________________________________________________________________________,
в) адрес фактического проживания ______________________________________________
____________________________________________________________________________.
2.2. Номер телефона _____________________________________________________________________.
2.3. Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование ________________________________________________________,
серия ________ номер___________ кем выдан _____________________________
______________________________________ дата выдачи __________________.
2.4. Документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование _______________________________________________________,
серия ________ номер___________ кем выдан ____________________________
_______________________________________ дата выдачи __________________.
3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
|
|
|
3.1 |
|
Назначить мне пенсию по случаю потери кормильца на ___________ __________________________________________________________ (степень родства к умершему, указать на кого назначается пенсия) |
|
|
|
|
|
3.2. |
|
перевести меня с одного вида пенсии на другой вид пенсии_________ __________________________________________________________; (указать с какого вида пенсии на какай перевести) |
|
|
|
|
|
3.3 |
|
прекратить выплату мне ранее назначенной пенсии _______________ ___________________________________________________________; (указать причину прекращения выплаты пенсии) |
|
|
|
|
|
3.4. |
|
приостановить выплату мне ранее назначенной пенсии ____________ ___________________________________________________________; (указать причину прекращения выплаты пенсии) |
|
|
|
|
|
3.5. |
|
возобновить выплату мне ранее приостановленной пенсии; |
|
|
|
|
4. Для назначения пенсии по случаю потери кормильца сообщаю следующие сведения:
4.1. Дата смерти кормильца _________________________________
4.2. Умерший на день смерти являлся ______________________________________________
(военнослужащим, лицом, уволенным с военной службы, пенсионером МО РФ)
4.3. Воинское звание, присвоенное ко дню увольнения _____________________.
4.4. Последняя штатная должность ________________________________________
(указать воинскую должность, занимаемую на дату
__________________________________, должностной оклад ___________ руб.
увольнения с военной службы)
4.5. Денежным довольствием (пенсией) супруг удовлетворен по ________________ включительно.
(число, месяц, год)
4.6. В повторный брак после смерти супруга _____________________________.
(вступал(а). не вступал(а))
В настоящее время ____________________________________________________
(работаю, не работаю - для супругов умерших, ухаживающих за их детьми)
4.7. Обучаюсь по очной форме __________________________________________
(наименование учебного заведения - для детей, достигших 18 лет)
5. Ранее _____________получал (а) (в настоящее время получаю) пенсию
(да,нет)
(ежемесячное пожизненное содержание) от ______________________________
____________________________________________________________________
(какого органа, государства и какую, размер пенсии, а если выплата прекращена, то с какого времени)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) _______________________________________
7. Сведения о членах семьи _________________________________________
(супруг, родители, дети, место их жительства, телефон, место работы, получения пенсии)
8. Я предупрежден (а):
о необходимости безотлагательно извещать военный комиссариат о наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получении пенсии или уменьшающих ее размер (зачисление на военную службу (службу), в том числе в МВД, ФСБ, ФСИН, МЧС, ФТС, Федеральную службу войск национальной гвардии РФ, органы прокуратуры или следственного комитета, в том числе в образовательные организации, обучение в которых засчитывается в выслугу лет на пенсию наравне с военной службой (службой),о назначении пенсии от другого органа, зачислении в дом интернат, о поступлении на работу, в случае получения выплат, связанных с трудоустройством, об убытии на постоянное место жительства в другую область или государство, об отчислении из учебного заведения и в других случаях), я не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств сообщить в отдел (муниципальный) военного комиссариата по месту жительства. Излишне выплаченные по моей вине суммы пенсий, компенсаций и пособий обязуюсь полностью возвратить;
об осуществлении автоматизированной обработки моих персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 5 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и о положенных мне мерах социальной поддержки и порядке их получения проинформирован (а). Возражений не имею.
9. К заявлению прилагаются документы:
|
№ п/п |
Наименование документа |
Детям, братьям, сестрам и внукам дополнительно: 1) копия свидетельства о рождении; 2) справка из образовательного учреждения, для детей от 18 до 23 лет, подтверждающая обучение, а также нахождение на полном государственном содержании (предоставляется два раза в год в сентябре 3) справка МСЭ (при наличии инвалидности); 4) копии свидетельств о смерти родителей, другие документы, подтверждающие отсутствие родителей; 5) документ об усыновлении; 6) копия документа об удержании алиментов (при необходимости); 7) копия документа, удостоверяющего опеку и попечительство (при назначении пенсии круглым сиротам); Супругу (супруге) дополнительно: 1) копия свидетельства о браке; 2) справка МСЭ (при наличии инвалидности); 3) копия документа об удержании алиментов (в случае расторжения брака). 13.2.3. Родителям, дедушке, бабушке дополнительно: 1) справка МСЭ (при наличии инвалидности); 2) копия свидетельства о рождении умершего или решения суда об установлении родственных отношений; 3) при назначении пенсии отчиму, мачехе – справка из жилищных органов или решение суда о том, что они воспитывали, содержали умершего пасынка или падчерицу не менее пяти ле
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Разрешение на выплату пенсии прошу направить в соответствующее отделение Сбербанка России _______________________, пенсию перечислять на
(№ лицевого счета)
расчетный счет № ______________в отделение банка ______________________
(№ счета) (наименование банка и его реквизиты)
11. Уведомление, подтверждающее факт и дату приема отделом (муниципального) военного комиссариата или ЦСО военного комиссариата настоящего заявления и представленных мной документов, прошу направить ___________________________________________________________________
(указать адрес и порядок отправки)
12. Достоверность сведений, указанных в заявлении и ознакомление с положениями пункта 8 настоящего заявления подтверждаю.
« » ________________ 20__г. ________________
(фио, подпись заявителя)
Подпись должностного лица, принявшего заявление
« » ________________ 20__г. __________________________
(должность, фио, подпись должностного лица)
|
|
«__» |
_______________20 |
г. |
____________________
(подпись заявителя)
Нужна помощь военных юристов, профессиональная юридическая консультация?
Нужен образец заявления, иска в суд?
Необходима помощь военного юриста в суде?
Заходите: http://www.voensud-mo.ru/
Пишите: sud-mo@yandex.ru
Звоните: +7-925-055-82-55 (Мегафон Москва), +7-915-010-94-77 (МТС Москва), +7-905-794-38-50 (Билайн Москва)
Мы будем признательны, если Вы окажете помощь в развитии нашего сайта:
- разместив ссылки на наш сайт http://www.voensud-mo.ru/ в Интернете.;
- оставив отзыв на Яндексе.
СПАСИБО!
команда ЮК «СТРАТЕГИЯ»