Образец заявления о назначении военной пенсии по потере кормильца

 

ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ

Военному комиссару

_____________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца, прекращении выплаты пенсии, приостановлении выплаты пенсии, возобновлении выплаты пенсии

1.________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1.1. Дата рождения ___________________________________________________.

1.2. Место рождения __________________________________________________.

1.3. Гражданство _____________________________________________________.

1.4. Документ, удостоверяющий личность:

наименование ______________________________________________________,

серия _______ номер ____________ кем  выдан ____________________________

___________________________________  дата выдачи _____________________.

1.5. Проживающий (ая) на территории Российской Федерации:

а) адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________,

б) адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________,

г) адрес фактического проживания _______________________________________

____________________________________________________________________.

1.6. Проживающий (ая)  за пределами территории Российской Федерации:

а) название государства _______________________________________________,

б) адрес проживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________.

1.7. Номер  телефона __________________________________________________.

1.8. Являюсь _______________________________________________________,

(указать категорию ветеранов или иную льготную категорию граждан)

документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки:

наименование _______________________________________________________

серия _______ номер ____________ кем  выдан ____________________________

___________________________________  дата выдачи _____________________.

1.9. В настоящее время работаю ______,  ________________________________

(да, нет)                        (если «да», указать место работы

____________________________________________________________________.

и занимаемую  должность)

1.10. В настоящее время военную службу и приравненную к ней по пенсионному обеспечению службу не прохожу.

1.11. Для граждан, прибывших из других государств: прибыл из ____________,

(указать страну)

выписан с прежнего места жительства (снят с регистрационного учета) в связи с убытием в Российскую Федерацию ________________, пенсией удовлетворен по

(указать дату)

прежнему месту жительства___________________________

(указать дату)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

2.1. Проживающий (ая) на территории Российской Федерации:

а) адрес  места  жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________________,

б) адрес  места  пребывания  ____________________________________________________

____________________________________________________________________________,

в) адрес фактического проживания ______________________________________________

____________________________________________________________________________.

2.2. Номер телефона  _____________________________________________________________________.

2.3. Документ, удостоверяющий личность  представителя:

наименование ________________________________________________________,

серия ________ номер___________ кем выдан _____________________________

______________________________________  дата выдачи __________________.

2.4. Документ, подтверждающий полномочия  представителя:

наименование _______________________________________________________,

серия ________ номер___________ кем выдан ____________________________

_______________________________________ дата выдачи __________________.

3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате):

   

   

   

3.1

   

Назначить мне пенсию по случаю потери кормильца на ___________ __________________________________________________________ (степень родства к умершему, указать на кого назначается пенсия)

   

   

   

3.2.

   

перевести меня с одного вида пенсии на другой вид пенсии_________ __________________________________________________________; (указать  с какого вида пенсии на какай перевести)

   

   

   

3.3

   

прекратить выплату мне ранее назначенной пенсии _______________ ___________________________________________________________; (указать причину прекращения выплаты пенсии)

   

   

   

3.4.

   

приостановить выплату мне ранее назначенной пенсии ____________ ___________________________________________________________; (указать причину прекращения выплаты пенсии)

   

   

   

3.5.

   

возобновить выплату мне ранее приостановленной пенсии;

   

   

   

4. Для назначения пенсии по случаю потери кормильца сообщаю следующие сведения:

4.1. Дата смерти кормильца  _________________________________

4.2. Умерший на день смерти являлся ______________________________________________

(военнослужащим, лицом, уволенным с военной службы, пенсионером МО РФ)

4.3. Воинское звание, присвоенное ко дню увольнения _____________________.

4.4. Последняя штатная должность ________________________________________

(указать воинскую должность, занимаемую на дату

__________________________________, должностной оклад ___________ руб.

увольнения с военной службы)

4.5. Денежным довольствием (пенсией) супруг удовлетворен по ________________ включительно.

(число, месяц, год)

4.6. В повторный брак после смерти супруга  _____________________________.

(вступал(а). не вступал(а))

В настоящее время ____________________________________________________

(работаю, не работаю - для супругов умерших, ухаживающих за их детьми)

4.7. Обучаюсь по очной форме __________________________________________

(наименование учебного заведения - для детей, достигших 18 лет)

5.   Ранее _____________получал (а)  (в настоящее время получаю) пенсию

(да,нет)

(ежемесячное  пожизненное содержание)  от ______________________________

____________________________________________________________________

(какого органа, государства и какую, размер пенсии, а если выплата прекращена, то с какого времени)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) _______________________________________

7. Сведения о членах семьи _________________________________________

(супруг, родители, дети, место их жительства, телефон, место работы, получения пенсии)

8.   Я предупрежден (а):

о необходимости безотлагательно извещать военный комиссариат о наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получении пенсии или уменьшающих ее размер (зачисление на военную службу (службу), в том числе в МВД, ФСБ, ФСИН, МЧС, ФТС, Федеральную службу войск национальной гвардии РФ, органы прокуратуры или следственного комитета, в том числе в образовательные организации, обучение в которых засчитывается в выслугу лет на пенсию наравне с военной службой (службой),о назначении пенсии от другого органа, зачислении в дом интернат, о поступлении на работу, в случае получения выплат, связанных с трудоустройством, об убытии на постоянное место жительства в другую область или государство, об отчислении из учебного заведения и в других случаях), я не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств сообщить в отдел (муниципальный) военного комиссариата по месту жительства. Излишне выплаченные по моей вине суммы пенсий, компенсаций и пособий обязуюсь полностью возвратить;

об осуществлении автоматизированной обработки моих персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 5 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ                    «О персональных данных» и о положенных мне мерах социальной поддержки и порядке их получения проинформирован (а). Возражений не имею.

9.  К заявлению прилагаются документы:

№ п/п

Наименование документа

  1.  копия свидетельства о смерти или копия решения суда ‎о признании гражданина умершим либо безвестно отсутствующим;
  2. выписка из приказа об исключении военнослужащего из списков воинской части;
  3. заключение по результатам расследования об обстоятельствах гибели или смерти;
  4. заключение ВВК о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, приведших к смерти военнослужащих, с прохождением ими службы (военной службы);
  5. денежный аттестат;
  6. справка соответствующего органа, в компетенцию которого входит выдача документов, подтверждающих нахождение членов семьи на иждивении умершего (погибшего) с указанием даты рождения и степени родства с кормильцем или решение суда (лицами, поименованными ‎в части второй статьи 29 Закона не предоставляется);
  7. справка из ПФР о неполучении пенсии, либо прекращении ‎её выплаты;
  8. копии удостоверений, на основании которых осуществляется реализация мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
  9. копии паспорта, СНИЛС;
  10.  согласие на обработку персональных данных.

Детям, братьям, сестрам и внукам дополнительно:

1) копия свидетельства о рождении;

2) справка из образовательного учреждения, для детей от 18 до 23 лет, подтверждающая обучение, а также нахождение на полном государственном содержании (предоставляется два раза в год в сентябре
‎и марте);

3) справка МСЭ (при наличии инвалидности);

4) копии свидетельств о смерти родителей, другие документы, подтверждающие отсутствие родителей;

5) документ об усыновлении;

6) копия документа об удержании алиментов (при необходимости);

7) копия документа, удостоверяющего опеку и попечительство (при назначении пенсии круглым сиротам);

Супругу (супруге) дополнительно:

1) копия свидетельства о браке;

2) справка МСЭ (при наличии инвалидности);

3) копия документа об удержании алиментов (в случае расторжения брака).

13.2.3. Родителям, дедушке, бабушке дополнительно:

1) справка МСЭ (при наличии инвалидности);

2) копия свидетельства о рождении умершего или решения суда ‎об установлении родственных отношений;

3) при назначении пенсии отчиму, мачехе – справка из жилищных органов или решение суда о том, что они воспитывали, содержали умершего пасынка или падчерицу не менее пяти ле

 

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

10. Разрешение на выплату пенсии прошу направить в соответствующее отделение Сбербанка России _______________________, пенсию перечислять на

(№ лицевого счета)

расчетный счет № ______________в отделение банка ______________________

(№ счета)                                        (наименование банка и его реквизиты)

11. Уведомление, подтверждающее факт и дату приема отделом (муниципального) военного комиссариата или ЦСО военного комиссариата настоящего заявления и представленных мной документов, прошу направить ___________________________________________________________________

(указать адрес и порядок отправки)

12. Достоверность сведений, указанных в заявлении и ознакомление с положениями пункта 8 настоящего заявления подтверждаю.

«      » ________________ 20__г.                                                       ________________

(фио, подпись заявителя)

Подпись должностного лица, принявшего заявление

«      » ________________ 20__г.                         __________________________

(должность, фио, подпись должностного лица)

 

 

 

«__»

_______________20

 

г.

 

____________________

(подпись заявителя)


         Нужна помощь военных юристов, профессиональная юридическая консультация?

Нужен образец заявления, иска в суд?

Необходима помощь военного юриста в суде?

 

Заходите: http://www.voensud-mo.ru/

Пишите: sud-mo@yandex.ru

Звоните: +7-925-055-82-55 (Мегафон Москва), +7-915-010-94-77 (МТС Москва), +7-905-794-38-50 (Билайн Москва)

 

Мы будем признательны, если Вы окажете помощь в развитии нашего сайта:

 

- разместив ссылки на наш сайт http://www.voensud-mo.ru/ в Интернете.;

- оставив отзыв на Яндексе.

 

 

СПАСИБО!

 

команда ЮК «СТРАТЕГИЯ»