Рекомендуемый образец
Приложение N 1
к Порядку (пп. 12, 13, 17)
Рекомендуемый образец
Руководителю АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "СТРАХОВОЕ ОБЩЕСТВО ГАЗОВОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ" (АО «СОГАЗ»)
(наименование организации)
107078, ГОРОД МОСКВА, ПРОСПЕКТ АКАДЕМИКА САХАРОВА, д.10
от___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________,
проживающего по адресу:____________ ______________________________________________
паспорт серия______N _________________________
выдан_______________________________________
(кем и когда выдан)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ[1]
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)
___________________________________________________________________________________ (указывается родственное отношение, воинское звание,
___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через________________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
Одновременно сообщаю, что у_________________________________________________________
(фамилия, инициалы военнослужащего)
имеются другие члены семьи:__________________________________________________________
(указываются родственные отношения,
___________________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, адреса проживания, даты рождения детей)
К заявлению прилагаю следующие документы:
- справку согласно приложению N 2 к Порядку[2];
- копию выписки из приказа об исключении погибшего (умершего) военнослужащего из списков личного состава воинской части;
- копии рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, материалов административного расследования, расследования, проводимого органами дознания, следствия, вынесенных судебных решений;
- заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти военнослужащего*(6), гражданина, уволенного с военной службы, с исполнением ими обязанностей военной службы в формулировке "военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска";
- копию свидетельства о смерти военнослужащего;
- копии документов, подтверждающих родственную связь с военнослужащим;
- копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности детям военнослужащего до достижения ими возраста 18 лет;
- справку образовательного учреждения об обучении детей с указанием даты начала обучения (для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по очной форме обучения).
"__"_____________ ____ г.
Подпись заявителя________________
Подпись_________________________________________________удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П. _________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
_________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))
______________________________
* Поля обязательны для заполнения. В случае отсутствия указанных реквизитов выплата единовременного пособия не производится.
http://voensud-mo.ru/doc/sample/report/EP/death
[1] Документы для принятия решения о выплате единовременного пособия членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего оформляют и направляют в организацию воинские части (военные комиссариаты, военные комиссариаты муниципального образования (муниципальных образований))*(5)
[2] В случае проживания членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего вне места дислокации воинской части справка согласно приложению N 2 к Порядку, копия рапорта по факту гибели (смерти) военнослужащего, а также копии материалов административного расследования, расследования, проводимого органами дознания, следствия, по завершении проводимых расследований или вынесенных судебных решений в течение пяти рабочих дней направляются воинской частью в военный комиссариат (военный комиссариат муниципального образования (муниципальных образований)) по месту жительства военнослужащего для оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате единовременного пособия членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего.
Членам семей погибших (умерших) военнослужащих, проживающих вне места дислокации воинской части, в том числе за пределами Российской Федерации, воинские части (военные комиссариаты, военные комиссариаты муниципального образования (муниципальных образований)) направляют перечень документов, необходимых для принятия решения о выплате единовременного пособия, и рекомендуемый образец заявления о выплате единовременного пособия согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.