Рапорт
В связи с наличием у меня следующих симптомов (заболеваний) ___________________________________________________________________ (указать)
которые дают основания полагать, что возможность исполнять обязанности военной службы не восстановится, в соответствии с п. 50 Положения о военно-врачебной экспертизе (утверждено Постановлением Правительства РФ 2013 г. № 565), в целях определения категории годности к военной службе, прошу направить меня на освидетельствование военно-врачебной комиссией.
в/звание И.Петров
«__»_______________ 20___ г