Военному комиссару
_____________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерасчете размера пенсии
1.________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1.1. Дата рождения ___________________________________________________.
1.2. Место рождения __________________________________________________.
1.3. Гражданство _____________________________________________________.
1.4. Документ, удостоверяющий личность:
наименование ______________________________________________________,
серия _______ номер ____________ кем выдан ____________________________
___________________________________ дата выдачи _____________________.
1.5. Проживающий (ая) на территории Российской Федерации:
а) адрес места жительства _____________________________________________
____________________________________________________________________,
б) адрес места пребывания _____________________________________________
____________________________________________________________________,
г) адрес фактического проживания _______________________________________
____________________________________________________________________.
1.6. Проживающий (ая) за пределами территории Российской Федерации:
а) название государства _______________________________________________,
б) адрес проживания ___________________________________________________
____________________________________________________________________.
1.7. Номер телефона __________________________________________________.
1.8. Являюсь _______________________________________________________,
(указать категорию ветеранов или иную льготную категорию граждан)
документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки:
наименование _______________________________________________________
серия _______ номер ____________ кем выдан ____________________________
___________________________________ дата выдачи _____________________.
1.9. В настоящее время работаю ______, _________________________________
(да, нет) (если «да», указать место работы
____________________________________________________________________.
и занимаемую должность)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)
2.1. Проживающий (ая) на территории Российской Федерации:
а) адрес места жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________________,
б) адрес места пребывания ____________________________________________________
____________________________________________________________________________,
в) адрес фактического проживания ______________________________________________
____________________________________________________________________________.
2.2. Юридический адрес организации ___________________________________________
____________________________________________________________________________.
2.3. Номер телефона _____________________________________________________________________.
2.4. Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование ________________________________________________________,
серия ________ номер___________ кем выдан _____________________________
______________________________________ дата выдачи __________________.
2.5. Документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование _______________________________________________________,
серия ________ номер___________ кем выдан ____________________________
_______________________________________ дата выдачи __________________.
3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации, и их семей» прошу произвести перерасчет пенсии по следующему основанию _____
(указывается основание для перерасчета)
4. Я предупрежден (а):
о необходимости безотлагательно извещать военный комиссариат о наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получении пенсии или уменьшающих ее размер (зачисление на военную службу (службу), в том числе в МВД, ФСБ, ФСИН, МЧС, ФТС, Федеральную службу войск национальной гвардии РФ, органы прокуратуры или следственного комитета, в том числе в образовательные организации, обучение в которых засчитывается в выслугу лет на пенсию наравне с военной службой (службой),о назначении пенсии от другого органа, зачислении в дом интернат, о поступлении на работу, в случае получения выплат, связанных с трудоустройством, об убытии на постоянное место жительства в другую область или государство и в других случаях), я не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств сообщить в отдел (муниципальный) военного комиссариата по месту жительства. Излишне выплаченные по моей вине суммы пенсий, компенсаций и пособий обязуюсь полностью возвратить;
об осуществлении автоматизированной обработки моих персональных данных в соответствии с п. 4 ст. 5 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и о положенных мне мерах социальной поддержки и порядке их получения проинформирован (а). Возражений не имею.
5. К заявлению прилагаются документы:
|
№ п/п |
Наименование документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Разрешение на выплату пенсии прошу направить в соответствующее отделение Сбербанка России__________________________________________
(номер лицевого счета)
7. Уведомление, подтверждающее факт и дату приема отделом (муниципального) военного комиссариата или ЦСО военного комиссариата настоящего заявления и представленных мной документов, прошу направить ___________________________________________________________________
(указать адрес и порядок отправки)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении и ознакомление с положениями пункта 10 настоящего заявления подтверждаю.
« » ________________ 20__г. ________________
Подпись заявителя
Подпись должностного лица, принявшего заявление
« » ________________ 20__г. ________________
Подпись должностного лица