_________________________________________________________
(наименование санаторно-курортной организации)
От ______________________________________________________
_______________________________________________________
(воинское звание) (ФИО полностью)
Гражданство:_______________________________________________
Наличие льготы в соответствии с законодательством
Российской Федерации________________________________
(указать льготу), в том числе
_____________________________________________________________
Отношение к следственному комитету (да; нет)
_____________________________________________________________
Отношение к военной прокуратуре (да; нет)
СНИЛС *
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
адрес регистрации:
Индекс:_________ Город_______________________________
Область_________________Район_______________________
Улица__________________дом_____корпус______кв.______ почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:
Индекс:__________ Город______________________________
Область_________________Район_______________________
Улица__________________дом______корпус_____кв.______
адрес электронной почты, на который будет отправлено уведомление:_________________________________________
дата рождения:_______________________________________
контактные телефоны:_________________________________
Заявление
Прошу Вас предоставить мне
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего (необходимое подчеркнуть)
моей жене (мужу)_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
СНИЛС*
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения (число, месяц, год)
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
СНИЛС*
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (число, месяц, год)
путевку в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха______________________________ _______________________________________________________________________________________
наименование санаторно-курортной организации
_______________________________________________________________________________________
(предполагаемый период лечения/отдыха)
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха (туристических базах) Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок по льготной оплате стоимости. Противопоказаний для нахождения в
СКО не имеем.
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом (организацией) Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).
подпись заявителя (ФИО)
подписи совершеннолетних членов семьи (ФИО)
«___» ___________ _____ г.
*Для каждого указанного в заявлении члена семьи
Порядок получения (бронирования) путевки читать здесь.