Заявление об отказе от путевки в военный санаторий (скачать бланк)

 

                                                                        

             

 

                                                                          (наименование санаторно-курортной организации)

От ______________________________________________________

                                                             

                                                                _______________________________________________________                                                                                                                                                                   

                                                                                 (воинское звание)         (ФИО полностью)

СНИЛС

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

адрес регистрации:

Индекс:_________ Город_______________________________

Область_________________Район_______________________

Улица__________________дом_____корпус______кв.______ почтовый адрес, на который необходимо выслать уведомление:

Индекс:__________ Город______________________________

Область_________________Район_______________________

Улица__________________дом______корпус_____кв.______

дата рождения:_______________________________________

контактные телефоны:_________________________________

                                                                

                                                                               

Заявление

Прошу Вас аннулировать Уведомление о предоставлении путевки в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха_________________________________

___________________________________________________________________

наименование санаторно-курортной организации, указать период лечения

___________________________________________________________________

дата и номер уведомления о предоставлении путевки

галочкой отметить причину отказа:

□ по семейным обстоятельствам;

□ по служебным обстоятельствам;

□ по медицинским показаниям (не выдана ф. № 072/у);

□ по болезни;

□ выдано уведомление в иную санаторно-курортную организацию;

□ цена на путевку высокая;

□ цена на билеты (проезд);

□ не устраивает категория номера;

□ не устраивают сроки путевки;

□ в связи со смертью члена семьи

 

 

 

__________________________________________________________________

                                                                                                                                                   __ 

                                                                                   подпись заявителя                     (ФИО)

                                                                                                                                                     

                                                                   подписи совершеннолетних членов семьи                     (ФИО)

 

«___» ___________ _____ г.