_______________________________________________________
(наименование санаторно-курортной организации)
От ______________________________________________________
_______________________________________________________ (воинское звание) (ФИО полностью)
СНИЛС
|
- |
- |
- |
адрес регистрации:
Индекс:_________ Город_______________________________
Область_________________Район_______________________
Улица__________________дом_____корпус______кв.______
почтовый адрес, на который необходимо выслать
уведомление:
Индекс:__________ Город______________________________
Область_________________Район_______________________
Улица__________________дом______корпус_____кв.______
дата рождения:_______________________________________
контактные телефоны:_________________________________
Заявление
Прошу Вас аннулировать Уведомление о предоставлении путевки в военный санаторий/дом отдыха/базу отдыха_________________________________
___________________________________________________________________
наименование санаторно-курортной организации, указать период лечения
___________________________________________________________________
дата и номер уведомления о предоставлении путевки
галочкой отметить причину отказа:
□ по семейным обстоятельствам;
□ по служебным обстоятельствам;
□ по медицинским показаниям (не выдана ф. № 072/у);
□ по болезни;
□ выдано уведомление в иную санаторно-курортную организацию;
□ цена на путевку высокая;
□ цена на билеты (проезд);
□ не устраивает категория номера;
□ не устраивают сроки путевки;
□ в связи со смертью члена семьи
__________________________________________________________________
__
подпись заявителя (ФИО)
подписи совершеннолетних членов семьи (ФИО)
«___» ___________ _____ г.