__________________________________
(наименование территориального
__________________________________
Органа Фонда пенсионного и
__________________________________ социального страхования
__________________________________Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ[1]
1. Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Фамилия, которая была при рождении _____________________________________,
(фамилия)
СНИЛС ________________________________,
принадлежность к гражданству: __________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
|
|
|
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
Место рождения |
|
|
|
┌──┐ ┌──┐
Пол: │ │ муж.; │ │ жен.;
└──┘ └──┘
(сделать отметку в
соответствующем квадрате)
2. Представитель:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
_______________________________________________________________________,
адрес места пребывания* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания* __________________________________________
________________________________________________________________________,
юридический адрес организации* __________________________________________
________________________________________________________________________,
место нахождения организации* ___________________________________________
________________________________________________________________________,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
|
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
|
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
3. Место нахождения выплатного дела _____________________________________
(при наличии выплатного дела)
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории
_______________Инвалид войны_________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ "О ветеранах" (ст. 23.1)
(дата, N, наименование соответствующего
Федерального закона)
5. Прошу направить выплатное дело получателя ежемесячной денежной выплаты
в _______________________________________________________________________
(наименование территориального органа ПФР, которым будет осуществляться
ежемесячная денежная выплата)
6. Данные о других членах семьи Героя Советского Союза, Героя Российской
Федерации или полного кавалера ордена Славы
|
Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
7. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление
ежемесячной денежной выплаты:
|
Наименование правоустанавливающего документа |
Удостоверение ветерана боевых действий |
|
|
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
8. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать
территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее
выплаты.
В случае получения излишних сумм социальных выплат в связи с
несообщением о наступлении вышеуказанных обстоятельств обязуюсь
возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при
условии отказа от льгот, предусмотренных:
- статьями 2 - 8 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г.
N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской
Федерации и полных кавалеров ордена Славы"1 (далее - Закон
Российской Федерации от 15 января 1993 г. N 4301-1) (за исключением
льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона
Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев
Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;.
- пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993
г. N 4301-1 (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4
статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов
семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы2.
- статьями 2-6 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О
предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда,
Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена
Трудовой Славы"3 (далее - Федеральный закон от 9 января 1997 г.
N 5-ФЗ) (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1
указанного Федерального закона) для Героев Социалистического
Труда, Героев Труда Российской Федерации и полных кавалеров ордена
Трудовой Славы.
9. Контактный телефон ____________________________________;
10. Адрес электронной почты: _______________________________;
11. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу
информировать:
┌──┐ ┌──┐
│ │ меня лично │ │ моего представителя
└──┘ └──┘
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
┌──┐ ┌──┐
│ │ Через "Личный кабинет" на │ │ Через Единый портал государственных
└──┘ сайте ПФР └──┘ и муниципальных услуг
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
┌──┐
│ │ Путем передачи текстовых сообщений:
└──┘ (сделать отметку в соответствующем
квадрате)
┌──┐
│ │ на адрес электронной почты ____________________________________
└──┘ (указать адрес электронной почты)
┌──┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└──┘ ____________________________________
(указать абонентский номер)
12. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за
имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным,
использовать контрольную информацию4 (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
┌──┐
│ │ вариант 1: ответ на секретный вопрос*:
└──┘ (сделать отметку в нужном квадрате
при выборе указанного варианта)
┌──┐ ┌──┐
│ │ девичья фамилия матери │ │ любимое блюдо
└──┘ └──┘
┌──┐ ┌──┐
│ │ кличка домашнего питомца │ │ Ваш любимый писатель
└──┘ └──┘
┌──┐
│ │ номер школы, которую Вы закончили
└──┘
________________________________________________________________________,
(указать ответ на секретный вопрос)
┌──┐
│ │ вариант 2: секретный код*:
└──┘
________________________________________________________________________,
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
||
[1] Приложение № 1 к Административному регламенту (утв. Утвержден постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации от 19 августа 2019 г. N 414п)