Приложение
к Порядку (п. 1)
Путевой лист
транспортного средства № ______
- Срок действия путевого листа[1]
- Сведения о собственнике (владельце) транспортного средства:
|
Наименование |
|
|
Организационно-правовая форма |
|
|
Местонахождение |
|
|
Номер телефона |
|
|
ОГРН юридического лица |
|
- Сведения о транспортном средстве:
|
Тип транспортного средства, марка и модель транспортного средства, а в случае, если транспортное средство используется с прицепом (полуприцепом), кроме того - марку и модель прицепа (полуприцепа) |
|
||
|
Государственный регистрационный номер транспортного средства, а в случае, если транспортное средство используется с прицепом (полуприцепом), его регистрационный номер, и/или инвентарный номер (для троллейбусов и трамваев) |
|
||
|
Показания одометра (полные километры пробега) при выезде транспортного средства с парковки (парковочного места), предназначенной для стоянки данного транспортного средства по возвращении из рейса и окончании смены (рабочего дня) водителя транспортного средства (далее - парковка), а также при заезде транспортного средства на парковку по окончании смены (рабочего дня) |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
Уполномоченное лицо: |
_________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
||
|
Дата и результат[2] (число, месяц, год) и время (часы, минуты) проведения предрейсового или предсменного контроля технического состояния транспортного средства (если обязательность его проведения предусмотрена законодательством Российской Федерации), подпись лица, ответственное за техническое состояние и эксплуатацию транспортных средств |
|
________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
|
|
|
________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
||
|
|
________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
||
|
|
________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
||
|
Дата (число, месяц, год) и время (часы, минуты) выпуска транспортного средства |
|
||
|
Лицо, ответственное за техническое состояние и эксплуатацию транспортных средств: |
_________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
||
- Сведения о водителе:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
- Место для проставления отметок о прохождении предрейсового и послерейсового медицинского осмотра водителя
|
Дата (число, месяц, год) и время (часы, минуты) проведения предрейсового и послерейсового медицинского осмотра водителя |
Результат прохождения медицинского осмотра[3] |
Подпись медицинского работника, проводившего медицинский осмотр |
|
|
|
__________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
|
|
|
_________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
|
|
|
_________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) |
- Сведения о перевозке:
|
Вид сообщения[4] |
|
|
Вид перевозки[5] |
|
- Сведения о маршруте:
|
№ |
Место |
Время |
Пройдено, |
Подпись |
||
|
п/п |
отправления |
назначения |
выезда |
возвращения |
км |
водителя |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Движение горючего:
|
Горючее |
Заправлено (выдано), л |
Остаток, л |
Расход, л |
Экономия, л |
Перерасход, л |
Подпись уполномоченного лица |
||
|
марка |
код |
|
при выезде |
при возвращении |
по норме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[1] Сведения о сроке действия путевого листа включают дату (число, месяц, год), в течение которой путевой лист может быть использован, а в случае если путевой лист оформляется более чем на один день - даты (число, месяц, год) начала и окончания срока, в течение которого путевой лист может быть использован.
[2] Лицом, ответственным за техническое состояние и эксплуатацию транспортных средств проставляются отметки: «Пройден», «Выпуск на линию разрешен»
[3] По результатам прохождения предрейсового медицинского осмотра на путевых листах ставится штамп "прошел предрейсовый медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен"
[4] Указывается один из видов сообщения (городское, пригородное, междугородное, международное сообщение) (ст. 4 Федерального закона от 8 ноября 2007 г. N 259-ФЗ)
[5] Указывается один из видов перевозки (регулярная перевозка пассажиров и багажа, перевозка пассажиров и багажа по заказу, организованная перевозка группы детей, перевозка пассажиров и багажа легковым такси, перевозка грузов, перевозка для собственных нужд) (ст. 20 Федерального закона от 10 декабря 1995 г. N 196-ФЗ)