Руководителю АО «СОГАЗ»
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________,
проживающего по адресу:____________
___________________________________
___________________________________
паспорт серия_____N _______________
выдан______________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с ч. 12 ст. 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по случаю увольнения с военной службы в связи с признанием меня ВВК не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы:
_________________________________________________________________________
(указывается формулировка в соответствии с заключением ВВК:
_________________________________________________________________________
"военная травма" или "заболевание, радиационно обусловленное, получено
_________________________________________________________________________
при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на
_________________________________________________________________________
Чернобыльской АЭС", либо "заболевание, радиационно обусловленное,
_________________________________________________________________________
получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с
_________________________________________________________________________
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска")
Выплату прошу произвести через______________________________________
(указывается наименование отделения
_________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
К заявлению прилагаю следующие документы:
- Справку согласно приложению N 4 к Порядку;
- Копия свидетельства о болезни;
- Выписка из приказа об исключении военнослужащего из списков личного состава воинской части.
"___"_____________ ____г.
Подпись заявителя________________
Подпись _______________________________удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного _________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата, военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований))