Примерный образец
В пенсионный орган Минобороны РФ/ Министерства внутренних дел Российской Федерации/ Федеральной службы безопасности Российской Федерации/ Генеральной прокуратуры Российской Федерации/ Следственного комитета Российской Федерации/ Федеральной службы исполнения наказаний/ Федеральной службы судебных приставов
(наименование уполномоченного органа)
от_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________,
проживающего по адресу:____________
___________________________________
___________________________________
паспорт серия_____N _______________
выдан______________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2011 г. N 128-ФЗ "О пособии детям военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальное звание полиции, и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в войсках, органах и учреждениях)" и Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2010 г. № 481 "О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в войсках, органах и учреждениях)" в связи с гибелью (смертью) ___________________________________________________________________________________,
(указать степень родства, в/звание, Ф.И.О.)
наступившей при исполнении им обязанностей военной службы, либо смерти, наступившей вследствие военной травмы, объявлении умершим, признании безвестно отсутствующим (ненужное зачеркнуть), прошу назначить и выплачивать ___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. , дата рождения ребенка погибшего (умершего) военнослужащего)
ежемесячное пособие.
Выплату прошу произвести через____________________________________________________
(указывается наименование отделения
___________________________________________________________________________________
(филиала) Сберегательного банка на территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________________
БИК банка, номер лицевого счета заявителя)*
К заявлению прилагаю следующие документы:
- копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту, либо копия заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой;
- копия свидетельства о смерти военнослужащего (сотрудника);
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающегося по очной форме обучения в образовательном учреждении;
- копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя);
- копия документа, удостоверяющего личность получателя.
Законный представитель (родитель, усыновитель, опекун или попечитель)
"___"_____________ ____г. ________________ /____________/